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后疫情时代公共卫生人才培养的若干思考
发布日期:2020-06-01 18:59   来源:未知   阅读:

  2月4日,武汉市疾控中心的P2实验室的工作人员在换装。武汉市疾控中心是该市首批获准开展新型冠状病毒核酸检测的机构之一。位于该中心病原生物检验所的生物安全二级实验室(P2实验室)则是“绝对禁区”。在这里,20多名检验人员24小时轮班“捕捉”病毒,并形成报告,帮助一线医务人员作出准确判断。人民视觉供图

  当前,我国新冠病毒肺炎疫情防控形势持续向好。疫情发生以来,在疫情成为全国性的人民战争、总体战和阻击战之后,国家采取了一系列的公共卫生干预措施,取得较好的效果,疫情得到迅速遏制,坚定了广大民众的抗疫信心,为国际上其他国家抗疫提供了有效的模式和经验。这些公共卫生干预举措的有效实施,在一定程度上体现了我国公共卫生应急体系决策的科学化,以及公共卫生应急体系与社会治理体系的有机协同。

  公共卫生应急体系是国家治理体系的重要组成部分,公共卫生安全是国家总体安全的重要组成部分。中央强调,针对这次疫情暴露出来的短板和不足,要完善重大疫情防控体制机制,健全国家公共卫生应急管理体系。这次抗击新冠病毒肺炎疫情,是对我国治理体系和治理能力的一次检验和考验,也是提高我国治理体系和治理能力的一个契机。

  在新的形势下,国际上提出了回归社会模式的“公共健康3.0”和实现人类、动物和环境整体健康的“One Health”理念;我国最近也已提出要将与人民健康密切相关的生物安全纳入国家安全范畴。从逻辑关系上,与临床医疗主要处理个体健康问题相比,公共卫生主要关注人群健康,并以社会动员和系统应对为主要模式。

  健康中国的战略需求和预防为主的卫生方针,加之本次疫情对国家经济社会和人民健康带来的巨大影响,对我国公共卫生体系改革发展提出了迫切需求,而相关的公共卫生教育与人才培养是最基础性和根本性的工作。

  公共卫生和公共健康的英文均为Public Health,但公共卫生往往被理解为一个行业(主要指卫生健康)的概念,而不是一个社会系统的概念。为此,笔者将尝试从公共健康的角度进行讨论,其中公共卫生人才是讨论的主体。

  当前公共卫生正在回归社会模式。笔者观察到,一些发达国家医疗投入居高不下,且在持续增加,但仍存在包括重大疾病发生增加、健康指标和人均预期寿命下降等问题,原因归结为医疗与健康的脱节。人的健康影响因素中,单纯医疗的贡献占20%,社会经济因素、健康行为、物理环境等“影响健康的社会决定因素”占80%,但很多国家往往把大部分资金投在占比20%的医疗上。

  由此,国际上提出“公共健康3.0”概念,赋予公共卫生机构权力,使他们有能力通过社会动员并充分利用数据和资源解决影响健康的社会、环境和经济因素,包括经济发展、教育、运输、餐饮、环境、住房、安全的社区等。要求公共卫生领导人不仅是政府职能部门负责人,同时还应该是所管辖地区的首席健康战略官。公共健康3.0理念比较适合对重大疫情的应对,特别是地方政府卫生部门领导如何承担首席健康战略官的角色,如何与跨医疗机构以外的其他部门合作等。因此,随着公共卫生从行业模式向社会模式转变,对于培养复合型公共健康人才和首席健康战略官提出了迫切需求。

  “One Health”(大健康或公共健康)理念随着近年来新发突发传染病和人畜共患病等新型流行性传染病的不断增加而兴起,旨在扩大人类、动物和环境三方健康领域的跨学科合作。要求公共卫生专业人员、临床医生和兽医等人员之间有更多的交流与合作,要有系统性和全链条思维,以实现整体健康的目标。由于近80%的急性传染病来自动物,人和动物之间的关系越来越密切。未来也对如何培养符合One Health理念、从单纯关注人的健康向同时关注人类—动物—环境整体健康转变的公共健康人才提出了明确需求。

  当前,生物安全的概念已从生物防御拓展到健康安全,其中应对重大传染病(新发和突发传染病)是核心任务。本次新冠肺炎疫情背后反映的生物安全问题可能重塑医疗卫生格局,例如更加重视病原检测与溯源、生物疫苗、抗病毒创新药等生物医药技术,也对健康医疗信息化的需求更加迫切。国家科技战略也提出,把生物技术作为基盘技术摆在国家科技发展全局的核心位置,形成我国科技创新体系的战略布局,支撑健康中国、美丽中国、平安中国的建设发展。习总书记指出,要鼓励运用大数据、人工智能、云计算等数字技术,在疫情监测分析、病毒溯源、防控救治、资源调配等方面更好发挥支撑作用。因此,对培养人群健康相关的疾控专家、公共卫生医生、公共卫生科学家、公共健康信息学和大数据方面的人才也提出了明确需求。

  健康中国战略强调疾病预防和健康促进是最经济最有效的健康策略。但目前我国医药卫生人才培养重心和政府投入总体上仍存在“重医疗、轻预防”的问题,尚未完成从以治病为中心向以健康为中心的转变。

  首先,我国公共卫生人才培养总体数量和质量不足,且因社会地位和待遇不高造成人才流失严重。

  “健康中国”建设需要大量高素质公共卫生人才,现有公共卫生教育和人才供给不能适应新挑战和新要求。《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》提出“到2020年,我国每千常住人口公共卫生人员数达到0.83人”,而2017年我国每千常住人口公共卫生人员数仅有0.61人, 缺口较大。根据2018年中国卫生健康统计年鉴数据:人员规模方面,我国执业(助理)医师队伍中,公共卫生医师只有11.4万人,仅占3%,远小于口腔医师(21.7万人)、中医医师(57.6万人)和临床医师(270万人)。近几年参加国家医师资格考试的临床、口腔、中医医师的人数均在增加,唯独公共卫生医师的考生持续减少。学历结构方面,我国各级疾病预防控制中心人员中,超半数(54%)人员仅为专科学历,约三分之一(37%)为本科学历,具有研究生学历者仅占7%。我国由于预防医学等公共卫生专业毕业生的待遇普遍不高、公共卫生人员职称晋升相对困难、成就感和社会地位较低,导致公共卫生专业的生源质量存在较大问题,毕业后转行比例很高,人才流失严重。

  其次,医疗系统和公共卫生系统人才培养相互独立,不利于重大疫情中防控、治疗和科研紧密结合。

  我国多数医学院校公卫人才与医疗人才的培养相对独立,医学教育中临床医学和预防医学的教学交叉较少, 临床医学背景学生参与公共卫生实践的机会很少。由于传染病的突发性特点,我国疾病防控体系在无疫情时会长时间处于一种“待命”状态,疾控人员得不到充分的锻炼,意识容易淡薄、技能容易滑坡。而医院经常高负荷工作,医务人员临床技能反复锤炼,但公卫知识和技能薄弱。国家对公共卫生执业医师处方权的限制,使其无法接触临床工作,久而久之,医疗系统和疾控系统之间的鸿沟越来越大。在此次疫情发生早期,临床医生从个案诊治中已经隐约感觉到问题的严重性及人传人的可能性,但没有一支专业高效的公共卫生队伍能够及时在第一时间深入现场,进行细致、缜密的流行病学调查和及时确诊问题。

  第三,目前的问题不是取消公共卫生与预防医学本科教育,而是应该以提高人才培养质量为根本宗旨。

  疫情下,有不少围绕我国疾病防控体系改革和医学教育改革的建议。目前有声音建议逐步取消公共卫生与预防医学本科专业,将其定位于宽口径、强基础的医学本科基础之上的公卫研究生教育。但笔者认为,这种培养方式,在现阶段难以满足当前健康中国战略和预防优先方针对公共卫生人才的巨大需求。

  国际上公共卫生人才培养有两大显著趋势:一是大力发展本科教育。从硕士起点培养公卫学生是美国初期模式,但为应对公共卫生人才不足的问题,从2004年起增设公共卫生本科学位。根据美国公共卫生学院和学位项目委员会(ASPPH)最新数据,2018年通过认证的院校/学位项目共培养61453名公共卫生专业学生,其中本科、硕士和博士生的比例分别为37%、49%和14%,公卫本科毕业生超过了三分之一。二是大力发展公共卫生硕士和其他相关学科的双学位联合教育,培养交叉型和复合型人才。与公共卫生硕士(MPH)交叉的学位领域包括临床医学、口腔医学、文学、护理学、法律、社会工作、工商管理、兽医等。我国可以借鉴国际经验并考虑国情,以提高公共卫生与预防医学的人才培养质量为核心任务。

  重大传染病和生物安全风险是事关国家安全和发展、事关社会大局稳定的重大风险挑战。重大传染病防控可类比军事国防,需要最优秀的人才。总体上,建议从国家安全和全民健康的战略高度重视公共健康人才培养。在公共健康3.0、One Health、生物安全与健康安全等理念下,把公共卫生与预防医学、临床医学、人畜共患病、环境与健康等与人群健康相关的人才统称为公共健康人才,其中公共卫生与预防医学是主体。从大健康和国家安全的高度,系统规划我国公共健康人才的教育与培养。

  第一,构建以大健康为中心、覆盖院校教育——毕业后教育——继续教育全链条的公共健康人才培养体系。

  在基本原则方面,院校教育的本科生强调“核心能力”,学术学位研究生强调“创新能力”,专业学位研究生和继续教育强调“岗位胜任力”。在毕业后教育阶段建立公共卫生医师规范化培训制度,纳入住院医师规范化培训体系统一管理。在院校教育方面,将培养实践导向的公共卫生硕士专业学位(MPH)作为主流学位,但建议MPH招生不限于医疗卫生行业,将入口拓宽至相关行业,宽口径培养公共卫生复合型人才。建议减少学术型硕士并逐渐过渡为学术型博士为主,建议逐步加大公共卫生专业博士的培养。为了提高我国疾控人员的人才培养质量,建议逐步减少公共卫生和预防医学专科生招生,尽快实现公共卫生与预防医学本科生起点培养,从而提高公共卫生生源质量。在国家医学人才管理层面,将公共卫生医师与临床医师置于同等重要的位置。

  第二,推动公共卫生与预防医学专业认证制度,建立国家标准,提高人才培养质量。

  由于不同的公共卫生学院的教学培养内容不一,且不像临床医学人才培养质量与临床医师专业能力较容易受社会认同,国际上近年一直积极推动公共卫生学院的评估和公共卫生医师的专业认证。主要方式有两种:一是针对公共卫生学院的评估;二是针对公共卫生学院毕业生的专业认证考试。

  根据健康中国发展需求,可以考虑逐步推进公共卫生学院的评估和公共卫生医师的专业认证。在学院评估方面,建议由教育部设立公共卫生学院评估机构,对所有公卫学院教学质量和培养模式进行论证和评估,这些论证信息可提供给各级疾控部门和公卫机构选才作参考。对于公卫人才培养不能达标的学院,要求制定整改和调整方案,全面提高我国的公卫人才培养质量;在毕业生资格认定方面,目前,我国公卫学院毕业生不需要参加论证考试,就可以从事公共卫生相关工作。国际上近年来已经开始推动公共卫生专业认证考试并规定只有通过认定的公共卫生学院的毕业生才能报考,以了解公共卫生学院毕业生是否真的具备公共卫生核心知识和能力,并期望通过认证考试制度促使各公共卫生学院调整教学方向和培养方案。这与我国的公共卫生执业医师考试是类似的。我国目前有教育部临床医学、护理学专业认证,但尚未推动公共卫生与预防医学专业认证,建议设立国家标准,尽快推动对我国目前公共卫生学院的评估。

  第三,为应对多元化健康影响因素,注重核心知识能力课程和跨领域学位课程并重。

  2019年《国务院关于实施健康中国行动的意见》将“居民主要健康影响因素得到有效控制”纳入总体目标之一。而在2016年《“健康中国2030”规划纲要》中对应的表述是“健康危险因素”。从“危险因素”到“影响因素”,一词的改变反映了我国公共卫生理念也正在发生变化。

  为应对多元化的健康影响因素,建议注重公共卫生教育核心知识能力课程和跨领域学位课程并重。国际上公共卫生教育强调公共卫生硕士(MPH)学位,其课程同时重视流行病学、生物统计、环境卫生、卫生政策与管理、社会行为科学五项核心知识能力,以及信息传播与大数据、领导能力、公共健康生物学、系统性思维等跨领域专业素养。培养的公共卫生人才,能了解多层面的健康影响因素,并且在面对健康问题时,可以提出不同方面的解决方案。目前我国公共卫生学院课程设置重预防、轻应急,重公卫专业本身、综合学科培养不足,公卫和文、理、医、工、经的融合不足。因此,现有公共卫生学院的课程设置应做调整,特别是综合型大学的公共卫生学院,借助政治、社会、经济、公共管理、大数据等多学科交叉的优势,重视应急防疫方面的人才培养和双学位教育,快速培养一批既懂得公共卫生,又懂得系统防疫、应急响应的人才队伍。

  第四,在院校教育、毕业后教育和实际工作中加强医疗体系和疾控体系的建制性交流。

  建议医学院加强与疾控部门的合作,包括本科生、研究生培养以及以疾病防控为导向的科学研究等方面。建议推动省级疾病预防与控制中心(CDC)与设有公卫学院高校的密切结合。建议在临床医生教育培养过程中强化疾病预防控制教育。使临床医生具备早期发现传染病个案的能力,及早上报疾控部门并积极参与控制疫情,可避免之后多米诺骨牌式的社会经济巨大损失。早期发现慢性病征兆,及早告知患者并控制进展,可避免后期连锁反应式的个体损失。国外主要通过住院医师规范化培训之前的一年公共卫生硕士(MPH)教育,培养身处人群接触第一线的临床医生具备相应的公共卫生知识和处理能力。建议我国可参考推动临床医生的MPH教育。鉴于医疗和疾控系统相互独立和缺乏建制性交流的现状,建议探索设立相关的学者计划和科研项目,建立人才从医院向疾控中心流动的激励机制,促进疾控中心高素质人才储备,以在关键时刻指导医院的疫情控制工作。

  第五,加强对地方卫生健康管理部门负责人的疾病防控和应急防疫方面的教育培训。

  公共健康3.0理念要求地方公共卫生领导人要成为“首席健康战略官”。疫情暴发后,作为政府管理体系中最专业的各级卫生健康管理部门干部是关键队伍,是公共卫生事件中的早期指挥主体,需要对所在地的卫生疫情有整体了解并作防控布局,这对负责人的专业背景提出了明确要求。在我国当前推进国家治理能力现代化的背景下,让政府领导干部特别是一把手切实理解疾病预防控制,包括防控突发传染病、慢性病和环境危害,对人民健康、社会稳定和经济发展有着极其重大的意义。考虑到地方卫生健康管理部门是一种专业性极高的技术行政部门,为避免“延误战机、误判错判”,应该要求公共卫生行政负责人需具有医学和公卫的教育和实践背景。同时,建议国家层面出台具体举措,加强对地方卫生健康行政管理部门负责人在疾病防控和应急防疫方面的定期教育培训,经常性强化疾控意识,逐步成为一种建制化的学习和培训机制。

  总之,应该高度重视后疫情时代我国公共健康人才培养,建立现代化的疾病防控体系和高质量人才队伍体系,强化公共卫生应急体系在国家治理体系的地位和作用,保障我国经济和社会的可持续发展。